Por Rubén Alejandro Gutiérrez Castro
El tercer párpado es una estructura fina formada por tres componentes: glandular, conjuntival y cartilaginoso (Gelatt, 2003; Cabral et al., 2005, 2008; Brito et al., 2007; Baungarten et al., 2008; Plummer et al., 2008; Mazzucchelli et al., 2009; Umeda et al., 2009; Wolf, 2009).
La glándula del tercer párpado o nictitante se localiza en la base del cartílago hialino, en la superficie bulbar entre la córnea y el párpado. Es responsable de la producción del 30 al 50 % de la porción acuosa de la película precorneal (Gelatt, 2003; Cabral et al., 2005; Slatter, 2005). El prolapso de la glándula, conocido como “cherry eye”, hipertrofia o hiperplasia glandular, es el desorden primario más común en el tercer párpado. Su etiología se relaciona habitualmente con la incapacidad del tejido conjuntival bulbar en la porción ventral del tercer párpado y los tejidos periorbitarios, para impedir que la glándula se mueva dorsalmente; una vez se prolapsa, la exposición crónica hace que duplique su tamaño y se inflame (Gelatt, 2003; Slatter, 2005; Plummer et al., 2008).
Entre las teorías más aceptadas como posibles causas de la luxación tenemos:
Axitud del tejido conectivo que une la glándula a la endórbita asociada
Una fisura palpebral demasiado larga
La conformación del cráneo
La creencia general es que existen alteraciones anatómicas del sistema de anclaje, de modo que la glándula no se encuentra perfectamente unida a la fascia orbitaria, permitiendo que abandone su posición normal.
El ojo contralateral debe ser explorado detalladamente, ya que el trastorno tiene una gran propensión a ser bilateral (aunque no necesariamente al mismo tiempo).
Frecuentemente es unilateral y ocurre antes del primer año de vida, siendo inusualmente bilateral (Baungarten et al., 2008; Plummer et al., 2008) cuando sucede, la literatura reporta que es simultáneo o con máximo tres meses de diferencia entre uno y otro (Mazzucchelli et al., 2009). Existe una predisposición racial en Cocker Spaniel, Lhasa Apso, Beagle, Bulldog Inglés, Pequinés y Mastín Napolitano (Herrera, 2007), destacándose de este grupo las razas braquiocefálicas. No se encontraron reportes de dimorfismo sexual. El tratamiento es exclusivamente quirúrgico (Gelatt, 2003; Slatter, 2005) y comprende la exéresis de la glándula (Baungarten et al., 2008) o la fijación y reposicionamiento de la misma (Lackner, 2001; Plummer et al., 2008; Peixoto & Galera, 2009). Generalmente se practica la técnica perfeccionada por el cirujano.
Exéresis: antes de 1980, la terapia más común para esta condición era la escisión total o parcial de la glándula (Plummer et al., 2008; Peixoto & Galera, 2009). Algunos estudios proponen que, posiblemente, la glándula lacrimal principal y las glándulas accesorias mantienen la secreción acuosa de forma compensatoria; Baungarten et al., (2008) corroboraron este postulado, por medio de observaciones realizadas dos meses después de la exéresis experimental de la glándula del tercer párpado en perros sin raza definida, según las cuales (*) no hubo diferencias estadísticamente significativas en la producción lagrimal, alteraciones corneales y conjuntivales. Sin embargo, su escisión sigue siendo un factor causal de queratoconjuntivitis seca para muchos autores (Brito et al., 2007; Peixoto & Galera, 2009) y se sugiere evitarla en animales con predisposición racial a desarrollarla (Herrera, 2007).
Reposicionamiento: puede ser subdividido en técnicas que anclan la glándula en otras estructuras perioculares y en aquellas que crean una bolsa conjuntival que recubre la glándula, sepultándola. El primero en describir una técnica de reposicionamiento fue Blogg (1980), exponiendo la glándula prolapsada y suturándola al tejido episcleral profundo en el aspecto inferonasal del bulbo; Gross (1983) la modificó, anclándola a la esclera inferior y no a los tejidos episclerales. Albert et al., (1982), variaron la técnica de Blogg (1980), disecando los tejidos episclerales y exponiendo el músculo oblicuo ventral para fijarla a este nivel. Kaswan y Martin (1985), sugirieron que el acceso posterior puede causar alteraciones en los ductos excretores de la glándula, realizando un acceso por la conjuntiva anterior, sujetando la glándula al periostio de la margen orbital inferior; esta técnica fue modificada posteriormente por Stanley y Kaswan (1994), utilizando el periostio del hueso zigomático (Peixoto & Galera, 2009). La técnica de Kaswan-Martin (1985), es indicada en casos de recidivas o prolapsos crónicos; tiene la desventaja de que el anclaje restringe la movilidad del tercer párpado, por lo que afecta la distribución de las lágrimas y la protección del globo ocular (Plummer et al., 2008; Peixoto & Galera, 2009). El otro grupo de técnicas hace uso de bolsas conjuntivales en la superficie anterior o posterior del tercer párpado, llevándola a su sepultamiento.
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