Diabetes Mellitus Secundaria a Hiperadrenocorticismo en perros

Por pMVZ Joseline Jacome Romero

Introducción

El síndrome de Cushing o hiperadrenocorticismo (HA) es una endocrinopatía común en perros de edad avanzada que se caracteriza por una secreción excesiva de glucocorticoides, mismos que producen los signos característicos de la enfermedad como poliuria (aumento de micciones), polidipsia (aumento de consumo de agua), polifagia (aumento de consumo de alimento), apariencia de barriga abultada, debilidad muscular, alopecia bilateral,  jadeo y letargo (Schofield et al., 2021a). Dicha enfermedad suele relacionarse con otras patologías, como pancreatitis, hipertensión y diabetes mellitus (DM), reduciendo el bienestar de los ejemplares que la padecen (Schofield et al., 2021b). 

La DM al igual que el HA es un trastorno endócrino complejo común en perros de mediana edad y geriátricos, que se caracteriza por desarrollar hiperglucemia (aumento de glucosa en sangre) persistente y deficiencia de la respuesta de la insulina, produciendo signos similares al HA como poliuria, polifagia y polidipsia además de pérdida de peso y letargo (Moshref et al., 2019).

Algunos autores mencionan que la prevalencia de DM secundaria a HA está subestimada, se prevé que hasta del 50 % de los pacientes que padecen hiperadrenocorticismo presentan alteraciones en el metabolismo de la glucosa (Barbot et al., 2018).

Es por ello, que este artículo tiene como objetivo conocer los efectos de los glucocorticoides en exceso en la enfermedad de Cushing y cómo predispone el desarrollo de diabetes mellitus en los perros.

Hiperadrenocortisismo y diabetes mellitus

La diabetes mellitus es una enfermedad común en perros, que se caracteriza por la deficiencia de insulina (hormona reguladora de la glucosa en sangre) e hiperglucemia persistente. Se han asociado diversos factores de riesgo en el desarrollo de DM en perros, como la edad, el sexo, la obesidad, la genética y algunas endocrinopatías como hiperadrenocortisismo (HA) (Heeley et al., 2020).

El HA es una patología que se caracteriza por la secreción descontrolada de glucocorticoides, principalmente cortisol. Esta puede tener un origen hipofisario por un tumor en la hipófisis que produce hormona adrenocorticotropa (ACTH) o suprarrenal, así como una administración descontrolada de glucocorticoides exógenos (Bennaim et al., 2019), causado cambios metabólicos que disminuyen la calidad de vida de los individuos, si bien, es una enfermedad que puede afectar a cualquier raza, se ha informado una predisposición mayor en razas como el caniche miniatura, el bóxer, el  dachshunds y los schnauzer estándar (Carotenuto et al., 2019).

Ambas enfermedades suelen presentarse en perros de mediana edad o geriatras,  es importante mencionar que el HA y la DM pueden ocurrir de forma independiente o de forma simultánea, sin embargo, se ha demostrado que entre el 16 y 22 % de los perros con HA desarrollan DM (Pérez-López et al., 2023), aunque esta condición también ha sido reportada en gatos, caballos, monos e incluso humanos  (Miceli et al., 2017). 

Estas enfermedades comparten signos clínicos como poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, mismos que pueden dificultar el diagnóstico y el tratamiento (Heeley et al., 2020). Actualmente existe la pregunta sobre qué enfermedad se diagnostica primero, sin embargo, algunos autores mencionan que es más fácil detectar la DM aunque esto no significa que esta apareciera primero, incluso los perros pueden presentar más signos asociados al HA como alopecia, abdomen prominente, piel fina o anestros persistentes 

(Bennaim et al., 2019). 

De igual manera el momento en el que se diagnostica también es importante, lo cual depende totalmente de los tutores, ya que existen casos en donde los propietarios acuden a consulta inmediatamente después de notar los primeros signos como poliuria y polidipsia, pero existen otros casos que la consulta ocurre meses después, modificando el pronóstico del paciente (Miceli et al., 2017).

Efecto del cortisol sobre la insulina

Los glucocorticoides como el cortisol son secretados por la corteza de la glándula suprarrenal bajo el control del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal  (Figura 1A), de manera normal se encargan de procesos como el metabolismo, la respuesta inmune y la regulación del estrés, sin embargo, niveles elevados e incontrolados de cortisol puede alterar las funciones metabólicas normales (Rasool et al., 2023) (Figura 1B).

La asociación entre el HA y la DM se debe fundamentalmente a los efectos de los glucocorticoides (GC) principalmente el cortisol, una hormona que regula el metabolismo de los carbohidratos y lípidos, interviniendo con las funciones de la insulina, de tal manera que se induce resistencia a esta misma, es decir, que los tejidos tienen menor respuesta a la insulina, favoreciendo un aumento en la gluconeogénesis hepática de manera directa o indirecta (ruta metabólica para sintetizar glucosa), así como una una disminución del uso de la glucosa periférica, lo que culmina en un aumento de glucosa en sangre  (De Fano et al., 2024; Barbot et al., 2018 ).  

Sin embargo, los efectos metabólicos de los GC no solo afectan al hígado si no, también al músculo esquelético, quien se encarga de captar la glucosa posprandial de la circulación y funge como reserva de glucógeno y tejido adiposo. De tal manera que este órgano aumenta la producción de glucosa en respuesta a la resistencia a la insulina, misma que es encargada de captar la glucosa pero este proceso no se realiza, culminando en hiperglucemia (Pinovello et al., 2010).

La resistencia a la insulina resulta directamente por los efectos del cortisol sobre los receptores de insulina o de manera independiente afectando el metabolismo de los lípidos y proteínas, produciendo lipólisis y proteólisis respectivamente, dando como resultado sustratos para la gluconeogénesis, lo que conduce a un aumento de la producción de glucosa, a una una disminución en la respuesta de la insulina muscular y en la captación de la glucosa (Pinovello et al., 2010; De Fano et al., 2024).

De igual manera, se prevé que existe un deterioro de la secreción de la insulina por el páncreas endocrino, como resultado del agotamiento de las células β pancreáticas por el sobre esfuerzo de intentar compensar la resistencia a la insulina provocada por los GC (Miceli et al., 2014). 

Diagnóstico

Como se mencionó anteriormente el HA y la DM tienen signos en común, así como hallazgos en estudios de sangre similares; como el aumento de alanina aminotransferasa, fosfatasa alcalina o colesterol, por lo que su diagnóstico es complejo y representa un desafío para los médicos veterinarios cuando ambas enfermedades ocurren de manera simultánea. En un estudio del 2017 se reportó que el HA se diagnosticó antes que la DM en un 40.7 %  y que ambas enfermedades se detectaron simultáneamente en el 37.5 % de los casos (Pérez-López et al., 2023).

El HA puede diagnosticarse con pruebas endócrinas específicas o de imagen por medio de ultrasonidos, basándose en la historia clínica de los pacientes, signos comunes como poliuria, polidipsia, letargo, abdomen pendulante o alopecia bilateral, análisis sanguíneos, pero sobre todo evaluando la respuesta al cortisol mediante la prueba de supresión a la dexametasona a dosis bajas (Rasool et al., 2023).

Por lo que obtener un diagnóstico acertado y oportuno del HA es crucial para el tratamiento temprano y apropiado para mejorar la calidad de vida de los perros afectados, controlando la progresión de la enfermedad y previniendo complicaciones secundarias (Schofield et al., 2021a).

Tratamiento

El tratamiento contra HA busca restaurar la secreción normal de cortisol y evitar o prolongar la aparición de comorbilidades (Pinovello et al., 2020), aunque al corregir la hipersecreción de cortisol puede mejorar los niveles de glucosa en sangre, en pacientes con ambas enfermedades se necesita mantener un control de la glucosa independientemente si los niveles de cortisol en sangre se controlan. Generalmente el HA suele tratarse con trilostano y la DM con insulina, sin embargo, los perros con DM secundaria a HA pueden mostrar una mala respuesta a la insulina, requiriendo mayores dosis de esta misma en comparación con perros que solo tienen DM (Barbot et al., 2018). 

Pérez-López et al. (2023) mencionan que se pueden utilizar otros tratamientos como cabergolina  y ácido retinoico o la adrenalectomía para tratar al HA, sin embargo, el tiempo se supervivencia sigue siendo menor en perros con DM secundaria HA que en perros solo con HA debido a que los perros con estas enfermedades coexistentes son más difíciles de controlar.

Por lo anterior, es importante que si nuestras mascotas presentan signos compatibles con HA acudir al médico veterinario de manera oportuna.

Conclusión

La relación entre la DM y el HA recae en los efectos que ejercen los glucocorticoides sobre el metabolismo de la glucosa, en el hígado, el músculo esquelético y el páncreas, induciendo la producción de glucosa por vías directas e indirectas, así como la resistencia a la insulina, y afectando la capacidad de respuesta de las células B pancreáticas para producir insulina y controlar la hiperglucemia.  

Bibliografía

• Barbot, M., Ceccato, F., & Scaroni, C. (2018). Diabetes Mellitus Secondary to Cushing’s Disease. Frontiers In Endocrinology, 9. https://doi.org/10.3389/fendo.2018.00284

• Bennaim, M., Shiel, RE y Mooney, CT (2019). Diagnóstico del hiperadrenocorticismo espontáneo en perros. Parte 1: Fisiopatología, etiología, características clínicas y clinicopatológicas. The Veterinary Journal, 105342. doi:10.1016/j.tvjl.2019.105342

• De Fano, M., Falorni, A., Malara, M., Porcellati, F., & Fanelli, C. (2024). Management of Diabetes Mellitus in Acromegaly and Cushing’s Disease with Focus on Pasireotide Therapy: A Narrative Review. Diabetes Metabolic Syndrome And Obesity, Volume 17, 2761-2774. https://doi.org/10.2147/dmso.s466328

• Carotenuto, G., Malerba, E., Dolfini, C., Brugnoli, F., Giannuzzi, P., Semprini, G., Tosolini, P., & Fracassi, F. (2019). Cushing’s syndrome—an epidemiological study based on a canine population of 21,281 dogs. Open Veterinary Journal, 9(1), 27. https://doi.org/10.4314/ovj.v9i1.5

• Heeley, A. M., O’Neill, D. G., Davison, L. J., Church, D. B., Corless, E. K., & Brodbelt, D. C. (2020). Diabetes mellitus in dogs attending UK primary-care practices: frequency, risk factors and survival. Canine Medicine And Genetics, 7(1). https://doi.org/10.1186/s40575-020-00087-7

• Miceli, D., Pignataro, O., & Castillo, V. (2017). Concurrent hyperadrenocorticism and diabetes mellitus in dogs. Research In Veterinary Science, 115, 425-431. https://doi.org/10.1016/j.rvsc.2017.07.026

• Pérez-López, L., Mendoza, P., & Melián, C. (2023). Effects of concurrent canine Cushing’s syndrome and diabetes Mellitus on insulin requirements, trilostane dose, and survival time. Research In Veterinary Science, 161, 62-68. https://doi.org/10.1016/j.rvsc.2023.06.003

• Pivonello, R., De Leo, M., Vitale, P., Cozzolino, A., Simeoli, C., De Martino, M. C., Lombardi, G., & Colao, A. (2010). Pathophysiology of Diabetes Mellitus in Cushing’s Syndrome. Neuroendocrinology, 92(Suppl. 1), 77-81. https://doi.org/10.1159/000314319

• Pivonello, R., Ferrigno, R., De Martino, M. C., Simeoli, C., Di Paola, N., Pivonello, C., Barba, L., Negri, M., De Angelis, C., & Colao, A. (2020). Medical Treatment of Cushing’s Disease: An Overview of the Current and Recent Clinical Trials. Frontiers In Endocrinology, 11. https://doi.org/10.3389/fendo.2020.00648

• Rasool, A., Sarath, T., Ali, M. G. M., Sureshkumar, R., & Krishnakumar, K. (2023). Hyperadrenocorticism in Dogs: Impact on Reproduction and Diagnostic Insights from Ultrasonography. Saudi Journal Of Biomedical Research, 8(08), 148-153. https://doi.org/10.36348/sjbr.2023.v08i08.003

• Schofield, I., Brodbelt, D. C., Kennedy, N., Niessen, S. J. M., Church, D. B., Geddes, R. F., & O’Neill, D. G. (2021). Machine-learning based prediction of Cushing’s syndrome in dogs attending UK primary-care veterinary practice. Scientific Reports, 11(1). https://doi.org/10.1038/s41598-021-88440-z

• Schofield, I., Brodbelt, D. C., Niessen, S. J. M., Church, D. B., Geddes, R. F., & O’Neill, D. G. (2021). Frequency and risk factors for naturally occurring Cushing’s syndrome in dogs attending UK primary‐care practices. Journal Of Small Animal Practice, 63(4), 265-274. https://doi.org/10.1111/jsap.13450