Por. pMVZ Dora Iyyasú Flores Islas
Introducción
Durante el siglo XX la tasa de mortalidad canina en hembras con distocias reportaba un 14.8 % mientras que hoy en día se registra un 0.2 % debido a factores como la monitorización constante de las pacientes, lo que facilita la detección de complicaciones, desarrollo de fármacos más seguros y el establecimiento de protocolos anestésicos adecuados, dependiendo de la edad y raza de la madre, el tamaño de la camada, etc.
La cesárea es la intervención quirúrgica más común dentro de la clínica de pequeñas especies teniendo como objetivo extraer los cachorros del útero grávido con la mayor rapidez posible, siendo necesaria entre un 60-80 % de los casos de distocias en perras y gatas, pero debido a que en muchas ocasiones no se toma una decisión acerca de realizar en procedimiento oportuno, afecta considerablemente la supervivencia de la madre y de los fetos.
Desarrollo
¿Cuándo realizar una cesárea?
La decisión de realizar una cesárea con frecuencia se torna subjetiva frente a un parto distócico, por eso aquí se abordan algunas indicaciones o casos en los que la cesárea es necesaria como tratamiento definitivo.
Factores fetales
Tamaño excesivo de los fetos, lo que dificulta el paso por el canal de parto.
Anormalidades fetales (anasarca o hidrocefalia) también pueden problematizar la salida de los cachorros.
Síndrome del cachorro único y tamaño realmente excesivo, lo que ocasiona falla en el inicio de parto y posible obstrucción.
Exceso o déficit de fluidos fetales.
Mal posición fetal, no corregible.
Muerte fetal, provoca que entre en descomposición el producto y cause metritis.
Signos constatables de estrés fetal como frecuencia cardiaca <200 lpm.
Desprendimiento de placenta y presencia de úteroverdina.
Factores maternos
Anormalidades de la pelvis materna o de los tejidos blandos del canal del parto.
Toxemia o enfermedad de la madre.
Detención de parto antes de la expulsión completa de los fetos.
Algún problema en una o dos fases del parto, las cuales se mencionan a continuación:
Fases del parto
Relajación y dilatación progresiva del cérvix: durante esta etapa el signo más evidente es la disminución de la temperatura corporal de la madre de 10-24 horas antes de que comience la etapa, por lo que si después de dicho descenso han pasado más de 24 horas y no hay expulsión de fetos, la hembra se evaluará. (Inercia uterina primaria) SE DEBE CONSIDERAR QUE NO SIEMPRE DESCIENDE LA TEMPERATURA.
Expulsión de los fetos: suele durar entre 6-12 horas en promedio pudiendo extenderse hasta 24 horas, en esta etapa se observan contracciones que se van haciendo más intensas y después de 20-60 minutos el primer cachorro es expulsado, mientras que los demás nacimientos pueden tardar entre 5 min-4 horas entre un cachorro y otro, pero si la hembra presenta contracciones vigorosas durante 20 minutos y no se presenta ningún nacimiento o si han pasado más de 4 horas y no hay expulsión de cachorros se evaluará a la paciente para decidir si es necesaria una cesárea de emergencia. (Inercia uterina secundaria).
Expulsión de membranas fetales
Evaluación de la paciente
Debido a que cada caso se presentará en condiciones diferentes, es de vital importancia que se realice una evaluación completa de la paciente incluyendo:
Datos relevantes dentro de la historia clínica como el tiempo de labor de parto, número de cachorros nacidos según sea el caso, así como el número de cachorros, además de su condición cuando nacieron, antecedentes de gestaciones y partos, si cursa con cardiopatías o endocrinopatías.
Estudios de imagen (radiografía y ultrasonido abdominal) para saber el número de fetos que se esperan, la viabilidad y si hay presencia de estrés fetal en los mismos; además de un hemograma y bioquímica sanguínea de urgencia.
Consideraciones preanestésicas
Consideraciones en la madre: la disminución del volumen pulmonar se produce por desplazamiento craneal del diafragma como consecuencia del útero grávido, lo que conlleva una disminución del volumen residual del 20 al 25 % en algunos casos, y conduce a una disminución de las reservas de oxígeno en un momento en que las demandas son de un 20 a un 35 % superiores. La disminución de la capacidad funcional residual junto con un aumento de las demandas de oxígeno predisponen a la hembra a una hipoxia materna, en caso de que la respiración se deprima.
Hipotensión supina: durante la gestación se produce también un aumento de la ventilación pulmonar que da lugar a una disminución de la presión de CO2. Esta posible alcalosis respiratoria es compensada por el riñón, de forma que el Ph materno no llega a verse afectado. Durante el primer estadío del parto se puede producir un aumento adicional del volumen minuto, como consecuencia de un incremento de la frecuencia respiratoria motivada a su vez por la ansiedad y el dolor de las primeras contracciones del parto, esta hiperventilación añadida hace caer la presión de CO2, y puede dar lugar a un aumento del Ph y conforme avance el parto producir una acidosis metabólica, la cual deberá ser tratada.
En la hembra gestante normalmente el volumen sanguíneo está aumentado de forma que tenga unas reservas suficientes para poder compensar las pérdidas de fluidos y de sangre que se producen durante el parto. En condiciones normales, tanto la perra como la gata son resistentes al síndrome de hipotensión supina, que se produce por compresión parcial de la vena cava y de la aorta abdominal cuando se posicionan en decúbito dorsal. Pero en muchos casos, si hay deshidratación o hemorragia abundante, y si además se acompaña de la inhibición de los mecanismos de compensación de la madre que producen los fármacos anestésicos, vamos a tener un riesgo alto de que se produzca el síndrome de hipotensión supina. Se debe reducir lo más posible el tiempo en decúbito dorsal, por lo que posicionamos a la paciente ladeada ligeramente hacia la izquierda o hacia la derecha.
También es conveniente administrar una solución cristaloide de lactato de Ringer por vía intravenosa. Además, debemos tener en cuenta que las hembras pueden tener el estómago lleno y en la mayoría de los casos no se sabe cuánto tiempo tienen de haber comido. Una de las características de la hembra gestante a considerar, es que tiene reducido el tiempo de vaciado gástrico; esto da lugar a que tengan mayor riesgo de vómitos y regurgitaciones durante la anestesia.
Consideraciones en los fetos: debemos tener en cuenta que las vías metabólicas fetales y en especial la actividad hepática y la función renal son inmaduras y por tanto su eficacia detoxificadora de cualquier fármaco está disminuida en comparación con un animal adulto. Además, la mayoría de sangre que retorna al feto vía placenta no pasa por el hígado materno, sino que existe una comunicación por el ducto venoso y entra en la vena cava caudal. De igual manera, el sistema cardiovascular y el de termorregulación no tienen suficiente capacidad de compensación ante agresiones o cambios externos.
Protocolo anestésico
Debido a los altos requerimientos de oxígeno y la disminuida capacidad residual funcional de los pulmones, las hembras gestantes tienen alto riesgo de hipoxemia, por lo que puede ocurrir rápidamente la desaturación de oxígeno en la inducción de la anestesia. Es recomendada la pre oxigenación (3 a 5 minutos) con oxígeno mediante una máscara facial sin estresar a la paciente. Además de administrar una fluidoterapia endovenosa la cual debe comenzar antes de la inducción anestésica, ya que muchas pacientes que irán a cesárea están deshidratadas.
Situaciones programadas
Administrar un inductor para poder intubar a la paciente, la anestesia puede ser mantenida con isoflurano. NOTA: los requerimientos de dosis de los agentes inhalatorios de las madres deben reducirse entre un 25 % - 40 % o bien puede mantenerse con el inductor mediante infusión, en caso de no tener anestesia inhalada.
Analgesia postoperatoria: AINE durante 3 días.
Técnica quirúrgica
Incidir abdomen: la incisión recomendada para una cesárea comienza en la línea ventral a partir de dos dedos caudales al ombligo a la parte craneal de la pelvis para poder exteriorizar el útero del abdomen con facilidad; diseccionar tejido subcutáneo con tijeras de punta roma hasta observar la línea alba; tomarla con unas pinzas Allis y atraerla hacia el cirujano para separarla de los órganos, con el filo del bisturí hacia el cirujano incidir la línea para poder entrar a la cavidad abdominal; por último, seguir el corte con tijeras de punta roma.
Exteriorizar el útero: el útero es extremadamente frágil y presenta un riesgo significativo de ruptura por lo que es necesario manipularlo con ambas manos suavemente, poniéndolo sobre una compresa estéril y al mismo tiempo tratar de acomodarlo en su posición normal.
NOTA: entre el cirujano y el primer ayudante pueden exteriorizar y acomodar el útero, cada quien de un lado para facilitar la maniobra.
Incidir el útero: identifique los fetos individualmente y sus placentas. Realizar una incisión con ayuda de un bisturí en la cavidad uterina al nivel de la gran curvatura y entre dos placentas donde la vascularización es mínima, entonces extender la incisión utilizando tijeras de punta roma para prevenir daños a los cachorros.
Nota: hacer siempre una incisión por cada cuerno uterino para evitar una contaminación o ruptura del útero al tratar de remover todos los fetos desde una sola abertura.
Extracción de los cachorros: después de localizar los cachorros, tomar el más cercano sea por la cabeza o la cadera y realizar el siguiente manejo:
Desprender la placenta del endometrio con una tracción firme, pero gentil.
Romper membranas fetales, exteriorizar al cachorro y limpiar el área nasal.
Utilizando unas pinzas hemostáticas pinzar el cordón umbilical para detener el sangrado, cortar a 1 cm de la pared abdominal.
Entregar el cachorro al equipo auxiliar, quienes se harán cargo de anudar el cordón, evaluar la integridad anatómica, realizar la evaluación Apgar, reanimar y realizar el registro del peso.
Suturar útero, abdomen y piel: primero se debe suturar el útero con el patrón Conell y Cushing, músculo y fascia muscular con un surgete continuo, luego se cierra tejido subcutáneo con el mismo patrón y por último se sutura la piel con un patrón subdérmico.
Conclusión
A pesar de considerar los riesgos anestésicos, tener un buen protocolo adormecedor y realizar buena técnica quirúrgica sigue siendo un reto para el médico Veterinario evitar alguna complicación durante el procedimiento quirúrgico, dado que existen cambios fisiológicos asociados a la condición de la gestación, los cuales puede llegar a ser difíciles de monitorear, no sólo antes y durante del procedimiento quirúrgico, si no también después del mismo hasta que la paciente se recupere totalmente de la anestesia.
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